Az ideális páciens gazdag és folyamatosan beteg – ja és rengeteg gyógyszert szed

Néhány évvel ezelőtt egy hepatitis C vírusfertőzés sokak számára a lassú és biztos halált jelentette. Az akkoriban rendelkezésre álló gyógymódoknak csak nagyjából a fele volt hatásos és azok is szörnyű mellékhatásokkal jártak. A dolgok 2014-ben változtak meg, amikor egy új készítményt (Harvoni) jóváhagytak az amerikai hatóságok.

A gyógyulási ráta 99 százalékos lett, a mellékhatások drasztikusan mérséklődtek. A gyógyszer igazi kasszasiker lett, az eladások 2015-ben 13,8 milliárd dollárral tetőztek. Aztán furcsa dolog történt: a készítményből származó árbevétel meredeken zuhanni kezdett. A Harvoni és négy másik hepatitis gyógyszer mindössze 4 milliárd dollár árbevételt hozott az amerikai piacon, harmadannyit, mint a korábbi években. Ennek részben az volt az oka, hogy konkurensek jelentek meg a piacon, a Goldman Sachs befektetési bank elemzése szerint azonban volt egy másik ok is: a gyógyulási ráta emelkedése szűkítette a piacot.

Az idén áprilisban nyilvánosságra került a befektetési bank egyik elemzése, amelyben teljesen nyíltan érvelnek a mellett, hogy nem tanácsos olyan gyógyszeripari és biotechnológiai cégek részvényeibe fektetni, amelyek végleges gyógymódot kínálnak egy-egy betegségre. 

Az elemzésben a Harvoni példája szerepelt esettanulmányként. A Goldman álláspontja bizonyos értelemben érthető: ha a profitra hajtasz, akkor egy olyan termék, amely a saját piacát szünteti meg, nem túl bölcs befektetés. Ridegnek hangzik, de logikus.

A gyógyszeripari kutatások túlnyomó többségét napjainkban az Egyesült Államokban, vagy más fejlett piacgazdaságokban végzik. A kutatásokat a profitcél vezérli, nem az emberbaráti szeretet. 

A piac szerepét erős kritikák érik az amerikai egészégügyi szektorban: a minőség helyett a nyereséget nézik és mindezt persze egyre drágábban. A profitszempontok előtérbe helyezésének azonban van egy sokkal nagyobb hátulütője is. Bizonyos betegségek, betegségcsoportok olyan ritkák, hogy nem éri meg hosszú évek kutató munkáját finanszírozni egy ezekre előállított készítményhez. Nézzünk erre egy tankönyvi példát! Az Egyesült Államokban évekig (1976-tól 1983-ig) futott a Quincy, M. E. című népszerű tévésorozat, amely az orvosszakértők életéről szólt. Egy 1981-ben sugárzott epizódban Jack Klugman, a főszereplő színész egy Tourett-szindrómában szenvedő fiú öngyilkossága ügyében vizsgálódott.

A Tourett-szindróma egy idegrendszeri betegség, akaratlan mozgások és irányíthatatlan hangadások jellemzik a betegeket. A tévésorozat epizódjában kongresszusi meghallgatást tartottak annak tisztázására, hogy miért nincs gyógyszer erre a betegségre. A filmben a gyógyszeripar képviselői cinikusan magyarázták, hogy vannak olyan kórok - például a Tourette-szindróma -, amelyek annyira ritkák, hogy nincs pénzügyi ösztönző a gyógyításukra szolgáló készítmények kifejlesztésére. Az epizód sugárzása után országos felháborodás tört ki és a főszereplőt játszó színészt, John Klugmant beidézték egy igazi kongresszusi meghallgatásra. A folyamat vége az lett, hogy 1982-ben az amerikai törvényhozás elfogadott egy ritka gyógyszerekről szóló törvényt.

A jogszabály ösztönzőkkel próbálja meg rávenni a gyógyszergyárakat arra, hogy a ritka betegségek leküzdésére is fejlesszenek orvosságokat. Az állam például támogatja a kutatási költségeket, felgyorsítja a hatósági jóváhagyási eljárást és hét évnyi piaci exkluzivitást, ideiglenes monopóliumot biztosít az adott készítménynek. A jogszabály megszületése előtt mindössze 10 gyógyszer állt rendelkezésre az ilyen, úgynevezett ritka betegségek kezelésére, a törvény nyomán számuk 2014-re 450-re emelkedett. A törvény tehát elérte célját: a kutatási támogatások, valamint az, hogy a gyártók bármennyit kérhettek az ilyen készítményekért a ritka gyógyszerek piacát hirtelen vonzóvá tette.

Egy leukémia gyógyszer (Gleevec) volt az egyik első kasszasiker. 2001-ben dobták piacra, abban az évben már 26 ezer dollárt hozott. Napjainkban az eladások évi 150 ezer dollárra emelkedtek, így a készítményből származó teljes bevétel eléri az 5 milliárd dollárt. Van azonban olyan ritka gyógyszer is, amelynek árbevétele eléri az évi 500 ezer dollárt. Az ágazat gyorsan vette a lapot: 2010-re az újonnan engedélyezett készítményeken belül 30 százalékos részaránnyal képviseltették magukat a ritka betegségekre kifejlesztett gyógyszerek, annak ellenére, hogy ezek a kórok az összes megbetegedés csupán 10 százalékát teszik ki. Az Egyesült Államokban eladott gyógyszereken belül e készítmények részaránya 13 százalék volt 2012-ben. Becslések szerint a ritka betegségek gyógyítására szolgáló orvosságok piaca 2022-ig kétszámjegyű ütemben bővül majd.

A Thomson Reuters pénzügyi szolgáltató egy elemzése szerint a ritka gyógyszerek kifejlesztése ma már jobb üzlet, mint a hagyományos készítményeké. A ritka gyógyszerek jó példát mutatnak arra, hogy a pénzügyi ösztönzők miként tudják torzítani a gyógyszerpiacot. 

A gyártók többet keresnek az ilyen készítményekkel, mint a jobban elterjedt betegségek elleni szerekkel, tehát erőforrásaikat ezekre koncentrálják. Ez viszont a népbetegségekkel küzdők rovására megy.

A kardiovaszkuláris betegségek új terápiái egyre késnek, holott ez a betegségtípus továbbra is a vezető halálozási ok. Nagy szükség lenne az antibiotikumok új típusaira is, a korábbiakkal szemben egyre erősödik a kórokozók rezisztenciája.

Érdemes röviden kitérni arra, hogy miként jött létre a  ma uralkodó modell. Egy kanadai sebész, Frederick Banting 1921-ben egy kutya hasnyálmirigyéből inzulint vont ki. Egy évvel később összeállt az Eli Lilly nevű gyógyszercéggel és piacra dobták a gyógyszert. Az inzulin hatalmas kereskedelmi siker lett, Bantingnak Nobel díjat, az Eli Lilly-nek pedig domináns piaci pozíciót hozott. Az Eli Lilly felemelkedése modell értékű volt, a modern gyógyszergyárak prototípusa lett. A cég az elsők között volt például, amely kiemelt figyelmet fordított a minőségbiztosításra. A modern gyógyszerpiac kialakulását egy sajnálatos haláleset is nagyban befolyásolta.

A 2. világháború vége felé, 1945. áprilisában, mindössze 63 éves korában szívrohamban elhunyt Franklin Roosevelt, az Egyesült Államok elnöke. Roosveltnek magas volt a vérnyomása, ám orvosa nem tudott nagyon mit mondani neki: ágynyugalmat javasolt. Halála nyomán kezdődött el a kardiovaszkuláris betegségek okainak és kezelésének kutatása. Utóda, Harry Truman 1948-ban létrehozott egy szívbetegségeket vizsgáló kutatóintézetet, a Kongresszus törvényt alkotott az ügyben. Országszerte kutatások sora indult, felfedezték, hogy a dohányzás, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint és az elhízás egyaránt kockázati tényezők, míg a sok mozgás és az edzés csökkenteni képesek ezek rossz hatását. A magas vérnyomást korábban egyszerűen az öregedéssel járó mellékhatásnak gondolták.

A korabeli kutatások - bizonyos értelemben érthető módon - az új felfedezésekre koncentráltak, sokkal kevésbé arra, hogy az életmód változtatással miként lehetne mérsékelni a rizikót. Koleszterin és vérnyomás. Ezek lettek a kulcsszavak. Az 1950-es és a ‘60-as évekre az amerikai egészségügy már készen állt a tömeggyártásra. Elterjedt a biztosítási rendszer is. 1958-ra az amerikaiak 75 százalékának volt valamilyen egészségbiztosítása, amely fedezte az esetleges kórházi ellátás és a gyógyszerek költségeinek egy részét. A biztosítóknak sokkal egyszerűbb volt a gyógyszerek felé fordulni. A pirulákról remek statisztikákat lehet vezetni, a receptek felírását és kiváltását ellenőrizni lehet.

Azt viszont sokkal nehezebb ellenőrizni, hogy valaki minden reggel lekocogja-e az egy mérföldet és este megáll-e egy sörnél az 5 whiskey helyett. A biztosítói modellből következik az a ma már sajnos triviális helyzet is, hogy az orvosok a beavatkozás után kapnak pénzt, nem a megelőzésért folytatott tevékenységüket fizetik meg. A pénzügyi szektor, a tudomány és az ipari szövetségre lépett a hatékonyság és a profitmaximalizálás érdekében. A termék, a gyógyszer vált ennek szimbólumává. A gyógyszer a Megváltó helyére lépett. Lelkiismeretfurdalás nélkül lehet bűnözni, hiszen a pirula feloldoz, megoldást és megváltást kínál. Az ember nem felelős a saját életéért, testi problémáira - és most már lelki bajaira is - ott vannak a gyógyszerek.

A pirula-modell számos esetben bizonyította hatékonyságát. A kardiovaszkuláris problémák miatt bekövetkező halálesetek csökkennek, egy mai orvos jó egy tucat vérnyomás- és koleszterin csökkentő közül válogathat. A születéskor várható élettartam az 1900-as évek óta 30 évvel emelkedett. Ugyanakkor a gyógyszerek a könnyű megoldás lehetőségét kínálják fel és az ember elég esendő ahhoz, hogy ezt el is higyje. Így a helyett, hogy tenne azért, hogy ne kelljen gyógyszert szednie - például egy kevésbé káros életmóddal - inkább egész életében marad a piruláknál. Egyszerűbb is és kényelmesebb is. Koleszterin csökkentő készítményekből például 2020-ig a várakozások szerint ezer milliárd dollárnyit adnak el.

Az egészségügy iparrá vált, nem szolgáltatássá. Változhat-e a pénz és a profit által vezérelt modell? Talán igen, mégpedig pont a pénz miatt. A keringési megbetegedések gyógymódja az Egyesült Államokban évente nagyjából 300 milliárd dollárba kerül. Ha a kiváltó okokat próbálnák meg megszüntetni, hihetetlen összegeket lehetne megspórolni.

Dean Ornish, egy ismert amerikai orvos és író az 1990-es évek óta próbálja valahogy megoldani a matekpéldát. Mindenféle tanulmányokkal és elemzésekkel felszerelkezve 1993-ban bekopogtatott az egyik legnagyobb egészségbiztosítóhoz. Azt javasolta, hogy az támogassa az ő kockázatcsökkentő programját, aztán osztozzanak a megtakarításokon. A biztosító belement a játékba és nyert. Az Ornish program 3 év alatt 50 százalékkal csökkentette a keringési rendszerrel kapcsolatos invazív beavatkozásokra fordítandó összegeket, a kórházi költségek ezen belül 80 százalékkal zuhantak. 2010-ben már az amerikai nemzeti egészségbiztosítási program, a Medicare is beszállt az Ornish programban, majd 2016-tól kezdve a nagyobb magánbiztosítók körében is terjedni kezdett a visszatérítéses rendszer.

A cikk Clayton Dalton, egy bostoni kórház rezidense által publikált írás nyomán készült. https://aeon.co/essays/will-medicine-ever-recover-from-the-perverse-economics-of-drugs