Illúzió, hogy az egészségügyben szelektál a verseny
InterjúMagyarországon az egészségügyre fordított költségvetési kiadások 8-10 százalékát arra kéne fordítani, hogy a többit hogyan költsük el - okosan. A lakosságban torz kép él a saját életkilátásairól, egészségi helyzetéről. A szakma nem rendelkezik részletes adatokkal a betegekről, az intézmények vezetői így nem tudják, hogy milyen minőségű ellátást nyújtanak - nyilatkozta a Növekedés.hu-nak Gulácsi László, a Budapesti Corvinus Egyetem Egészségügyi Közgazdaságtan tanszékének vezetője, a Magyar Közgazdasági Társaság Egészség- és egészségügy-gazdaságtani szakosztályának alapító elnöke.
Az egészségügy olyan dolog Magyarországon, mint a foci: mindenki ért hozzá. Számtalan front és ütközőzóna fogalmazódik meg. Kinek van igaza? A kórházigazgatóknak, akik panaszkodnak, hogy kevés a pénz, vagy az államnak, amely ugyan időről időre rendezi az adósságállományt, de feszesebb gazdálkodásra szorítja az intézményeket?
Mindenkinek igaza van, de minden szereplő az egészségügy más és más dimenzióját látja. Az egészségügyben például meghonosodott már a kontrolling, amely folyamatosan figyeli, hogy az egyes kórházak és osztályok forrásfelhasználása hogy alakul. Azt ugyanakkor továbbra sem látjuk, hogy a magyar egészségügynek milyen a minősége, színvonala. Ebbe nagyon sok minden beletartozik: például a kórházi étkeztetés, a tisztaság. Egy másik dimenziója a minőségnek az, hogy miként gyógyulnak a betegek. Meggyógyulnak annyi idő alatt, amennyi alatt meggyógyulhatnának? Elérnek-e egy olyan egészségszintet, ami 2018-ban egy uniós tagállamban elvárható? Ezt nem mérjük, ilyen adataink nincsenek. Az egészségügyben így sokkal fejlettebb a pénzügyi kontrolling oldal, azt azonban a kórházi vezető sem tudja, hogy az általa vezetett kórház által nyújtott ellátás milyen minőségű.
Nagyon tisztelem azt az intézményvezetőt, aki azt mondja, hogy nem akar engedni a színvonalból. Viszont ő sem tudja, hogy milyen az általa vezetett intézmény színvonala.
Kicsit olyan ez, mint egy szépségverseny. Minden induló önmagában is nagyon szép lehet, viszont a verseny, azaz az összehasonlítás során lehet eldönteni, hogy melyikük a legszebb. A kórházaknál, a kórházi szolgáltatások minőségnél ugyanez a helyzet. Az egyes kórházi területekről akkor tudnánk megmondani, hogy milyen a színvonaluk, ha lennének róluk összehasonlításra alkalmas adataink. Így tudnánk összevetni mondjuk az egyes kórházak onkológiai osztályainak minőségét a nemzetközi színvonallal. Ilyen adatokat azonban nem gyűjtünk. Pénzt költünk, de nem tudjuk megmondani, hogy azt megfelelően költik-e és milyen hatékonysággal hasznosul.
Nyilván megvan erre a nemzetközi módszerek. Akkor miért nem vesszük át ezeket?
Egészségügyi közgazdászként 30-35 éve foglalkozom az ágazattal, de a mai napig nem tudom a választ erre a kérdésre. Úgy tűnik, hogy ez nem fogalmazódott meg eléggé társadalmi igényként - talán túlságosan komplex a problémakör.
Pedig társadalmi igény lenne arra, hogy tisztán lásson a beteg: mennyibe kerül az ellátása és milyen színvonalat várhat el. Az egyes ember meg tudja ítélni az ellátást, hiszen általánosságban az a kialakult közvélekedés, hogy a magyar egészségügy rossz színvonalon áll.
A társadalomnak nyilván megvan a véleménye az egészségügy minőségéről, de az részben nem valós adatokon alapszik. Az ellátás egyes fontos jellemzőit, például a várakozási időt, a kórházi körülményeket, tisztaságot, az étkezés minőségét a bánásmódot, a kapott információk megfelelőségét mindenki meg tudja ítélni, aki egészségügyi ellátást igénybe vesz. Azt, hogy a gyógyítás folyamata és a gyógyulás eredménye, más hasonló profilú hazai és nemzetközi ellátóhoz viszonyítva milyen, azaz a gyógyítás minőségét viszont a lakosság a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján nem tudja megítélni. Ezt, amint már említettem a szakemberek sem tudják. Ilyen adatok ugyanis nem állnak rendelkezésre.
Jó példa erre a kórházi fertőzések területe, itt nem az a lényeg, hogy valaki eltitkol adatokat, persze valószínű erre is lehet példát találni. Itt a probléma az, hogy nem gyűjtünk és ezekből nem képezünk megfelelő módszertan alkalmazásával olyan összehasonlítható adatokat, amelyek alkalmasak lennének a minőség fejlesztését célzó döntések előkészítésre.
Általános nézet például az is, hogy ha az állami egészségügy nem kínál kielégítő szolgáltatást (honnan tudjuk persze hogy nem kielégítő?), akkor elmegy valaki egy magánpraxist folytató orvoshoz.
A magánegészségügy minőségéről azonban, ha lehet, még kevesebbet tudunk, mint az államiról.
Elképzelhető, hogy a magán szolgáltatóknál sokkal több pénzt fizet, de semmivel nem kap jobb szolgáltatást, mint az állami ellátásban. Az egészségügyben olyan gyorsan változik a technológia, hogy nemhogy a beteg, de gyakran még az egyik orvosi szakma képviselőjének is nehéz megérteni egy másik terület új eredményeit, lehetőségeit. Az embereknek persze megvan az igénye arra, hogy a lehetőségekhez képest tisztában legyenek azzal, mit is kapnak a pénzükért. Ennek érdekében már sok országban kidolgoztak olyan mérőszámokat, amelyek jelzik azt, hogy az adott országban az adott területen, az adott kórházi osztályon, összehasonlítva más kórházak ugyanazon osztályaival milyen az ellátás minősége. A nyugat-európai országokban ilyen adatokat 15-20 éve gyűjtenek és tesznek közzé. Elsősorban azért, hogy az orvosok el tudják dönteni, hogy az adott beteget hová küldjék, de persze a betegek, a lakosság számára is hozzáférhetővé, érthetővé teszik. Ilyen jellegű munkálatok nálunk tudomásom szerint nagyon limitáltan folynak.
Olyan országokban is működik külföldön ilyen rendszer, ahol egy biztosítós rendszer van, mint nálunk? Vagy ezt a biztosítók közötti verseny kényszeríti ki?
Nálunk egy biztosító sincs, tehát Magyarországon nincs egészségbiztosítás, állami finanszírozású egészségügyről beszélhetünk. A versennyel kapcsolatban annyit, hogy még a közgazdászok is gyakran túlbecsülik annak szerepét. Ezen a területen a verseny rendkívül korlátozott. A működési és minőségi feltételeket azokban az országokban is az állam szabja meg, amelyekben több magánbiztosító is működik. Viszont az állam ott is megmondja, hogy kinek milyen szolgáltatást milyen minőségben, milyen gyakorisággal köteles a magánbiztosító finanszírozni, szolgáltatni. Ezen belül van valamekkora verseny lehetőség, de nem túl nagy. Tudomásul kell venni, hogy az államilag finanszírozott területeken az állam diktál, a nem állam által finanszírozott területet pedig szabályozza és felügyeli, ilyen az egészségügy minősége például. Ez a dolga. Illúzió azt gondolni, hogy a verseny az egészségügyben kiszelektálja a rosszakat és pályán tartja a jókat.
Az egészségügyhöz kapcsolódóan egy sor morális döntést meg kell hozni. Például azt, hogy mennyi pénzt hajlandó költeni az állam egy emberre. Meddig finanszírozza a beteg kezelését? Megvesz-e egy drága, külföldi gyógyszert? Mikor dönt úgy, hogy elengedi, ami adott esetben a biztos halált jelenti a beteg számára. A közgazdasági elemzés tud segíteni ezekben a dilemmákban?
A morális, etikai, kulturális kérdések, a beteg és a lakossági preferenciák az egészségügyi-közgazdaságtani adatok interpretálása során kerülnek előtérbe az az egészségpolitikai döntések során. A közgazdasági adatok szükségesek - törvény által előírtan – az egészségpolitikai és finanszírozási döntésekhez. Ugyanakkor egyetlen országban sincs a politika arra kötelezve, hogy csak a közgazdaságtani eredmények, a költségek, a számok alapján döntsön. És ez nagyon jól is van így. Az, hogy valami olcsó vagy drága, költség-hatékony vagy sem, ez csak egy a döntéshez szükséges nagyon sok információ közül.
Minden országban kiszámolják azért, hogy körülbelül mennyit tudnak költeni egy életév, vagy egy élet megnyerése érdekében, ezt közzé teszik, egyre több esetben, mint például hazánkban is jogszabályba foglalják és alkalmazzák.
Ezek valóban nagyon kemény dolgok, hiszen mindenütt van finanszírozási limit, amely felett azt mondják, hogy “problematikus” lenne költeni. Ez valóban akár élet és halál kérdése is lehet. A legtöbb esetben ez azonban azt jelenti, hogy az egyes országok igyekeznek kiszűrni és nem finanszírozni, az olyan terápiákat és eljárásokat, amelyek hatásosságát nem támasztják alá igen erős tudományos bizonyítékok, illetve amelyek esetén van jobb elérhető alternatíva a piacon. Az én véleményem szerint, amely egyébként teljesen megegyezik a hazai és nemzetközi véleménnyel, ez etikus, hiszen ha van például valahol egy olyan betegség, amelyről azt se tudjuk, hogy hogy kell hatékonyan kezelni, azaz nem áll rendelkezésre tudományos bizonyítékokkal alátámasztottan hatékony terápia de évente 300-400 millió forintba vagy sokkal többe kerül, akkor ezt az összeget azokra célszerű fordítani, akikről viszont biztosan tudjuk, hogy meg lehet őket gyógyítani, vagy legalábbis javítani lehet az egészségi állapotukon. Ez azonban már az egészségpolitika területe. Az etikai szempontok mellett figyelembe kell venni azt is, hogy az egészségügy miként tudja optimalizálni a közjót. Minden országban, nálunk is van egy finanszírozási küszöb, amely meghatározza, hogy mennyit lehet költeni egy életminőséggel korrigált életév nyereségre. Ez általában az egy főre jutó GDP 2-3 szorosa. Ez utóbbi arra is utal, hogy nem csak az élettartamot szeretné az egészségügy megnövelni hanem a cél a jó életminőségben eltöltött életévek számának növelése. Ehhez hozzá kell tenni azt is, hogy az egyes országokban, a különböző időszakokban különböző betegségcsoportok kap(hat)nak prioritásokat, attól függően, hogy mely területeken kívánnak határozott előrehaladást elérni.
Az elmúlt évtizedekben például a kardiológia, onkológia, ritka betegségek magas prioritást, és kiemelt finanszírozást katak egyes nyugat-Európai országokban. Ezek a prioritások folyamatosan változnak.
Részben azért mert a jelentős előrehaladás miatt a kiemelt prioritás az adott területen esetleg már nem indokolt és más területek kerültek előtérbe, illetve azért mert, mert az intézkedések nem hozzák az elvárt eredményeket. Mivel az egyes országok demográfiai, morbiditási viszonyai egy-két évtizedes távlatban is jelentősen változnak, a folyamatosan beáramló elképesztő hatékonyságú egészségügyi technológia és nem utolsó sorban a lakossági elvárások és preferenciák változása időről időre átrendezi a prioritásokat. Minden példából tanulnunk kell, de nagyon meg kell néznünk, hogy honnan, melyik országból tudunk átvenni valamit mert ezeknek a tapasztalatoknak az áthelyezhetősége erősen korlátozott lehet. Minden országban a saját helyi adatok alapján meghozott döntések szükségesek, a mi szakmánkban ennek a jogszabályi szabályozása is előírja ezt.
Ez azt jelenti, hogy inkább a megelőzésre helyezik a hangsúlyt?
A megelőzés helyett inkább a bekövetkezés valószínűségének csökkentése kifejezést használnám. Nem mindegy, hogy valaki erős dohányos vagy nem, de például a tüdőrák szempontjából a dohányzás is „csak” megnöveli a betegség bekövetkezésének a valószínűségét és nem minden dohányos betegszik meg például tüdőrákban. Ezen a téren egyébként az előrehaladás hatalmas hazánkban. A dohányzási lehetőségek visszaszorítása és a dohánytermékek vásárlásának a megnehezítése, a reklámok tiltása, valamint az árak emelkedése, társulva azzal a társadalmi attitűddel, hogy a dohányzás valami nagyon nem „menő” dolog egyértelműen rizikó csökkentő és egészségnyereség növelő tényező. Ezen kívül persze más fontos rizikótényezők is vannak, Magyarországon például még mindig nagyon sok azbeszt található a tetőkben, a szigetelésekben, ami növeli a tüdőrák kialakulásának kockázatát. A megelőzés, a prevenció nagyon fontos, a legszebb eredmény az, ha az emberek elkerülik a betegségeket, hosszan élnek és hosszan egészségesek, munkaképesek maradnak. A prevenció azonban nem azért fontos mert ezen a módon egészségügyi, társadalmi költségeket takaríthatunk meg. Az sokszor hangoztatott vélemény, hogy a prevenció eredményeképpen csökkeni fog az egészségügy költségigénye, van amikor igaz és van amikor nem, általánosítani nem lehet. Vannak prevenciós eljárások, amelyek költség-hatékonyak és vannak, amelyek nem költség-hatékonyak. Következik-e ebből az, hogy a költség-hatékony eljárásokat alkalmazzuk a nem költség-hatékonyakat pedig nem? Nem feltétlenül. Ha a lakossági és egészségpolitikai elvárások a nem költséghatékony beavatkozást preferálják akkor azt szükséges alkalmazni. Viszont tudni kell azt, hogy az adott a területen elköltött források valahol másutt nem kerülnek elköltésre és emiatt egészség-nyereség kiesésre kell számolnunk (haszon-áldozat költség). Ezek a tipikus, mondhatnám mindennapos egészségpolitikai döntési szituációk.
Lehet azt tudni, hogy mi magyarok GDP arányosan mennyit költünk egy évben egészségügyre?
Vannak különböző statisztikák, amelyek a GDP 6-8 százalékára teszik ezt az összeget. Az OECD 2017 jelentése szerint ez a GDP 7,2 százaléka volt. Ezek becslések, nehéz pontosan megmondani, például azért, mert nem tudjuk pontosan, hogy az önkormányzati kiadások hogy szerepelnek benne, nagyon keveset tudunk a magán egészségügyről, de például a patikában vásárolt kiegészítőkről, vagy a hálapénzről és az informális ellátások költségéről is ugyanez mondható el. Mi, közgazdászok igazából nem is azzal foglalkozunk, hogy mennyi pénzre lenne szüksége az egészségügynek. Számunkra az a kérdés, hogy egy adott, rendelkezésre álló összeget, hogy lehet úgy elkölteni, hogy a közjó a lehető legnagyobb mértékben nőjön. A szempontok között szerepel az is, hogy a költséghatékony eljárásokat kellene finanszírozni. Ugyanakkor az sehol, egyetlen országban sincs leírva, hogy az egészségügy célja a költséghatékonyság optimalizálása lenne. Ha kizárólag a költséghatékonyság lenne a szempont, akkor a betegségek gyógyításának jó részét egyáltalán nem kellene finanszírozni, ez persze nyilván elfogadhatatlan lenne. A forrásokat úgy kell elosztani, hogy valamennyi betegségcsoport és társadalmi csoport részesüljön belőlük, konszenzust kell kialakítani, arra nézve, hogy mely terápiák, beavatkozások fontosak, mi legyen az állampolgárok egészségügyi „alap ellátási csomagjában”. A közgazdásznak ahhoz kell hozzájárulnia, hogy az így kialakult, úgynevezett „alap ellátási csomag” költséghatékony legyen más lehetséges „alap ellátási csomagokhoz” viszonyítva. Ez az ellátási csomag elfogadható kell, hogy legyen a lakosság számára és olyan, ami az egészségpolitikának és a politikának is felvállalható. Ezt az „alap ellátási csomagot” számos országban alkalmazzák is, meghatározzák és közzéteszik, hiszen a lakosság, biztosítottak ebből tájékozódhatnak a számukra támogatással elérhető szolgáltatásokról. Nálunk ilyen explicite meghatározott csomag még nincs. Ez azt jelenti, hogy nem tudjuk pontosan milyen szolgáltatások vehetők igénybe, milyen feltételek, költségek és minőségi meghatározottság mellett. Az ilyen kialakításához ismerni kell azt, hogy az egyes betegség és betegség-súlyossági csoportban hányan vannak hazánkban, azaz mekkora a célcsoport, az egyes esetekben milyen terápiák jönnek szóba, ezeknek milyen a költség-hatékonysága és a költségvetési hatása. Sok egészségügyi-közgazdaságtani adat szükséges a fenntartható finanszírozás kialakításához.
Ön szerint az alap-ellátási csomag definiálása politikai kérdés? Kinek kéne lépnie ez ügyben?
Igen, ez egy egészségpolitikai és politikai kérdés. Azonban, ahogy az előbb is említettem ehhez igen sok epidemiológiai, költség és eredmény adat is szükséges, jelenleg pár tucat megbetegedésről állnak rendelkezésre ilyen adatok. Emellett ismernünk kell a költségvetési hatást nem is beszélve arról, hogy ehhez sok jól képzett szakember is kellene. Ezen a téren annak ellenére, hogy több erős centrum is van hazánkban, még mindig nem állunk jól, azaz nincs elegendő jó szakember az egészségügyi-közgazdaságtan területén
Érdekes kérdés a várólisták kérdése is, ha kérdőíves vizsgálattal mérnénk fel, hogy a lakosság milyen ellátást szeretne, akkor a felmérésben mindenki azt nyilatkozná, hogy a lehető legjobb ellátást szeretné kapni, és azonnal, várakozás nélkül, nem?
Igen, de ezt nem így célszerű megkérdezni. Megkérdezhetjük például, hogy hajlandó-e valamennyit várni valamilyen műtétre az állami finanszírozású (azaz számára ingyenes) egészségügyben, azon garancia mellett, hogy ha ezt nem kapja meg, akkor viszont oda megy Európában ahová akar, a számlát meg elküldi a biztosítójának - ez a nyugat-európai gyakorlat számos országban. Kell ugyan várnia, de mégis van egy biztonság, hogy nem kell nagyon hosszú ideig várni és így a várakozás az egészségét nem veszélyezteti. A szakirodalomból tudjuk, hogy ha a hasonló műtéti típusokat úgymond “összevárják”, akkor sokkal jobb a műtétek minősége. A statisztikai adatok szerint, ha a sebészek „benne vannak” egy adott műtét típusban, gyakorolják, mint a zongoraművészek minden nap, akkor javul a minőség. Én például ezért vagyok várólista-párti, nyilván a szakmailag ésszerű és a lakosság számára elfogadható kereteken belül. Az OECD adatai szerint a rövid várólistával dolgozó egészségügyek sokkal drágábbak. Meg lehet tehát kérdezni az emberektől, hogy hajlandóak-e beletörődni abba, hogy várnak, így viszont nagyobb eséllyel kapja meg mindenki az ellátást, akinek arra szüksége van, jobb minőségben. Illetve, ha nem szeretnének várólistára kerülni, akkor mennyivel fizetnének többet ugyanazért az ellátásért? A fizetési hajlandóság mérése egy széles körben alkalmazott közgazdaságtani módszer, amellyel egy egy termék vagy szolgáltatás fontosságát mérjük. Ez nem jelenti azt, hogy ezt a betegnek zsebből kellene fizetnie.
Mennyire tűnnek megalapozottnak a lakosság egészségi állapottal egészségüggyel kapcsolatos elvárásai?
Kutatásaink azt mutatják, hogy ezen a területen sok még a tennivaló.
A magyarországi férfiak egy felmérésünk szerint 8,2 évvel becsülik túl a statisztikailag várható élettartamukat, a nők esetén ez a szám 1,6 év.
Ez alapvetően meghatározhatja például azt, hogy ki mennyire hajlandó takarékoskodni, esetleg kiegészítő vagy időskori biztosítást kötni. Több kutatás során is felmértük hazánkban a betegek életminőségükkel kapcsolatos jövőbeni várakozásait. Azt tapasztaltuk, hogy egyes krónikus immunológiai betegségek esetén (például reumatoid artritis) a betegek a kezelés elkezdését követő 3 hónapos időtávon túlbecsülik a terápia várható hatását, ezt követően pedig, élethosszan alábecsülik, több esetben jelentősen alábecsülik a terápia eredményeként várható életminőségüket. Érdekes az is, hogy ahogyan egyik kutatásunk eredményei is mutatják a lakosság jelentős része 40 százalék gondolja úgy, hogy egészségesebben él mint, mások. Ugyanez az érték Hollandiában 43 százalék. Érdekes az is, hogy az életminőség bizonyos diemenzióiban a magyarországi lakosság a hollandoknál kevésbé gondolja, hogy idős korában egészségi problémái lesznek, és kevésbé is tekinti ezeket elfogadhatónak. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetőségével kapcsolatos jövőbeni várakozások sem biztos, hogy megalapozottak. Sokan úgy vélik például, hogy idősebb korukban képesek lesznek megvenni azokat az egészségügyi szolgáltatásokat, amelyekre szükségük lesz. Ezek a várakozások nem biztos, hogy megalapozottak. Jó lenne, ha az emberek, pontosabb információval rendelkeznének az egészségi állapotuk várható alakulásáról és arról, hogy a szükséges egészségügyi és szociális szolgáltatásokhoz hogyan fognak tudni hozzájutni a társadalombiztosítás keretein belül, illetve a magán egészségügy keretein belül. A várakozások egy része nem tűnik megalapozottnak.
Tehát torz kép él az emberekben a saját jövőjükről?
Többet kellene tudni a különböző betegségek bekövetkezési gyakoriságáról, súlyosságáról és életminőségre gyakorolt hatásáról. Például, ha valaki ma megkérdez egy 30 éves nőt arról, hogy mennyi az esélye, hogy neki a következő 20-30 évben emlőrákja lesz, attól tartok, nem fog tudni válaszolni. Hasonló mondható el más rosszindulatú megbetegedésekről, vagy például a menopauzában az oszeteoporozissal összefüggő csípőcsont törésről, de más példát is említhetnék. Ezzel is magyarázható talán az, hogy az állam által finanszírozott ingyenes szűréseket a lakosság nem a kellő mértékben veszi igénybe.
Ezekre többnyire általános lakossági kampányokban hívják fel a figyelmet, kérdés ezek szerint, hogy ezeknek mekkora a hatékonysága.
A nemzetközi szakirodalom azt mutatja, hogy az általános kampányok hatékonysága alacsony. A női lapokban, magazinokban, tévében, és ma már az interneten folyó kampányok általában a fiatalabb, még nem veszélyeztetett életkorú, városlakó, magasabb jövedelmű, magasabban képzett emberek figyelmét vonják magukra. Ezeken a csatornákon őket lehet jól elérni, nem pedig azokat, akik valóban veszélyeztetettek. Célzott kampányok szükségesek.
Mégis mit lehet akkor csinálni? Hogy lehet szembesíteni a társadalmat azzal, hogy sok esetben megalapozatlan kép él benne saját magáról jelenlegi és várható egészségi állapotáról?
Ezek hosszú távú és folyamatosan végzendő feladatok, éveket kell rászánni. Adatokat kell gyűjteni, elemezni és ezután olyan módon eljuttatni a különböző korú, nemű, jövedelmű, iskolázottságú célcsoportokhoz, hogy az információ megfelelően hasznosuljon. Többet célszerű foglalkozni az előzőekben már említett prioritásokkal, a mi fontos, kinek fontos és mennyire fontos kérdésekkel. Természetesen jó, ha figyeljük a költségeket, de célszerű odafigyelni az ellátás minőségre is, hiszen ez a kettő csak együtt vizsgálható. Érdemes vizsgálni az egészségügy produktivitását (az elköltött összegek hogyan hasznosulnak) hiszen a jelenről és a várható jövőről alkotott pontosabb kép a várakozásokat is megalapozza és a döntéseket is racionálisabb irányban befolyásolja. Hazánkban is a teljes egészségügyre fordított költségvetés 8-10 százalékát arra kéne fordítani, hogy a többit hogyan költsük el - okosan. 