Intenzív terápiás szakorvos: A gépi lélegeztetés összeegyeztethetetlen az élettannal, mégis életet menthet

Interjú2021. máj. 2.Nógrádi Tóth Erzsébet

Vannak olyan élethelyzetek, amikor csak a lélegeztetőgép mentheti meg az életünket. Különösen így van ez napjainkban a szörnyű koronavírus betegségben szenvedőknél, ám egyre jobban félünk a lélegeztetőgéptől, hiszen az intenzív osztályokon kezelt betegek 60-80 százaléka elveszti az életét. Molnár Zsolt intenzív terápiás szakorvos, a Pécsi Tudományegyetem Transzlációs Intézetének és a poznani egyetemnek a professzora szerint nem a lélegeztetőgéptől kell tartani, hanem a betegségtől, hiszen ennek súlyosságától függ az életünk.

A járvány az orvosi szakmák közül kiemelte az intenzív terápiás betegellátást, az itt dolgozóktól várják az élet megmentését. Ez sok esetben sikertelen, az emberek pedig keresik a választ szerettük hirtelen halálára. Az információ elmaradása miatt sokan félnek a gépi lélegeztetéstől.

Természetesen nincs jobb légzés, mint a saját tüdőnkkel történő, de el kell fogadni, hogy vannak olyan helyzetek, amikor a lélegeztetőgép az egyetlen alternatíva, és csak az mentheti meg az életünket. A ma használatban lévő eszközök korszerűek, megbízhatóak. Hosszú évtizedek óta használjuk őket. Amikor bekövetkezik a légzési elégtelenség, és a tüdő nem alkalmas az élet fenntartásához szükséges oxigénellátásra, valamint a széndioxid kilégzésre valamilyen sérülés, fertőzés miatt, különféle légzéstámogató eljárásokat alkalmazunk, de csak végső esetben vesszük igénybe a gépi lélegeztetést. Szerencsére még a legsúlyosabb betegek többségét is megmentjük, de az életkilátások nagy mértékben a betegségtől, annak súlyosságától függenek.

Milyen légzést segítő oxigénterápiás ellátásokat és milyen esetekben alkalmaznak az orvosok?

Élettani körülmények között, bármilyen fizikai munka esetén megnő az oxigénigény, de egészséges embernél a szív teljesítményének fokozásával tudja kompenzálni a szervezet megnövekedett igényét. A kritikus állapotú, például légzési elégtelenségben szenvedő betegnél azonban a tüdő oxigénfelvevő, illetve a keringés oxigént továbbító képessége csökken, és a sejtek képtelenek lesznek felvenni a szükséges oxigén mennyiséget. Na, ekkor kell segíteni a szervezetet valamilyen légzés támogatással.

Milyen fokozatai, szintjei vannak az oxigénellátásnak és mikor kell bevetni a gépi lélegeztetést?

Bármilyen akut állapotban (műtét után, szívinfarktusban, trauma miatt, stb.), vagy a COVID fertőzés kezdeti szakaszában is, szükség lehet oxigén adásra. A legenyhébb változat az orrüregbe adott katéteres oxigénbevitel, amelynek segítségével nő a tüdő oxigén koncentrációja, ami eljut a sejtekhez.

Ha a helyzet súlyosbodik, az oxigén koncentráció növelését arcmaszkon keresztül adott oxigénterápiára váltjuk. A következő lépcső, az úgynevezett non-invazív eljárás, amikor már a légvételbe is beavatkozunk az éber állapotban lévő betegnél. Ha ez sem elég, akkor dönt az orvos a gépi lélegeztetésről. Ugyanis ebben a helyzetben a tüdő képtelen elegendő oxigént felvenni és eljuttatni a szövetekhez és nem képes arra sem, hogy az anyagcseréből származó felszaporodott széndioxidot eltávolítsa, tehát nincs ventilláció (szellőzés) a tüdő és a külvilág között.

Mi az oka annak, hogy nem tud lélegezni a beteg?

Az oxigén hiányban szenvedő betegek egy részénél csökken a tüdő légző felszíne. A COVID vírus fertőzésnél előálló tüdőkárosodás tönkreteszi azt a membránt (vékony szövethártya), ami a légcserében résztvevő tüdőhólyagocskákat elválasztja a vérerektől, másrészt a hörgők elzáródnak a gyulladás következtében. A tüdő egy része, majd mind nagyobb része kiesik a légvétel folyamatából. Az elváltozás röntgen vagy a computer tomográf felvétellel, laboratóriumi vizsgálattal kimutatható. Ezt egészíti ki a klinikai kép, amikor az orvos látja, hogy rosszul van a beteg, légszomja van, úgy kapkodja a levegőt, mintha kemény fizikai megterhelés alatt lenne. Ha ennek mértéke egy bizonyos szintet meghalad, az kétségtelenül felveti, hogy gépi lélegeztetésre van szükség.

Mi történik ekkor a beteggel? Hogyan veszi át a gép a tüdő működését? Jogos-e a gépi lélegeztetés miatti félelem a covidos betegeknél?

Az orvos és a beteg is nehéz helyzetbe kerül. Amíg egy tervezett műtétnél a légútbiztosítás során a beteg többnyire jó általános állapotban van, van is idő felkészülni a beavatkozásra, addig az akut légzési elégtelen, és így a covidos beteg is, életveszélyben van, alig kap levegőt, így a helyzet a tervezhetőből, egy életmentő szituációvá válik.

De függetlenül a kiváltó októl, a betegeket ugyanazon, a szakma szabályai szerint végzett algoritmus szerint elaltatjuk, izomlazítót is adunk, és a tubust másodpercek alatt próbáljuk bevezetni a légcsőbe. A bevezetett tubusnak az átmérője szűkebb a légcsőnél, ezért egy felfújható szigetelő mandzsetta illeszkedik a tubus végéhez, hogy a belélegeztetett légzési térfogat ne szivárogjon el a tubus mellett. Ennek felfújása is szakértelmet igényel, a túl nagy nyomás a légcső nyálkahártya, vagy akár porc sérülését is eredményezheti hosszú távon.

Az intubáció kritikus epizód, mely alatt a beteg már nem lélegzik, de még nem is a gép végzi azt, tehát ezekben a másodpercekben a szervezet potenciálisan oxigén hiányban lehet. Annak érdekében, hogy a potenciáliális oxigénhiánnyal járó, életet veszélyeztető kockázatokat a minimálisra csökkentsük, csak rutinos, szakképzett orvos/szakszemélyzet végezheti a beavatkozást. Itt szeretném megjegyezni, hogy a COVID-ra jellemző túlsúlyos betegnél sokkal nehezebb ezt a műveletet gyorsan, biztonsággal elvégezni. Ráadásul, ebben a folyamatban a szakma „béke-időbeli” szabályai szerint is több szakképzett kolléga együttműködésére van szükség.

Most pedig, hogy válaszoljak arra is, hogy jogos-e a gépi lélegeztetés miatti félelem?

Igen, jogos, hiszen ez egy akut életveszélyt jelentő helyzet, amelybe bele is halhat a beteg, de nem a lélegeztetés a veszély, hanem maga az állapot, ami ide vezetett.

Nem elég a szedálás a tubus behelyezéséhez? Mindenképp el kell altatni a beteget? Ezt azért is kérdezem, mert sok esetben önkéntesek, vagy átirányított nem intenzíves orvosok dolgoznak az intenzív osztályokon.

Elfogadhatatlan a megfelelően kivitelezett altatás és izomlazítás nélküli intubáció. Ez nem csupán kínzás, de annak traumája akár súlyos következményekkel is járhat. A gépi lélegeztetés hosszú távon összeegyeztethetetlen az élettel, hiszen ellentétes az élettannal. Ráadásul, a nem megfelelően végzett lélegeztetéssel fatális szövődményeket idézhetünk elő. Be kell látnunk, a gépi lélegeztetést nem lehet gyorstalpalón megtanulni, idénymunkásokra bízni. Például, ha nem jól végezzük a tubus bevezetését és elhelyezését a légcsőben, az hosszú távon hegesedést idézhet elő, ami a beteg életminőségét a szövődményes légcsőszűkület miatt súlyosan befolyásolhatja.

De tételezzük fel, hogy minden rendben zajlott és indulhat a lélegeztetés. Innentől kezdve a beteget a különféle műszerek figyelésével folyamatosan ellenőrizni kell, hiszen percről percre változhat az állapota. Az ellenőrzést is hozzáértő szakembernek, szakápolónak kell végeznie. Az Amerikai Egyesült Államokban például kifejezetten erre a feladatra képeznek lélegeztető asszisztenseket. Fontos ugyanis, hogy a beteg folyamatos, szakképzett ember felügyelete alatt legyen.

Ideális esetben egy ápolóra legfeljebb két beteget szabadna bízni, bár a legmegfelelőbb az 1 ápoló:1 beteg arány lenne, mert ha már 3-4 beteget kell figyelnie, lehetetlen megfelelő minőségben és biztonsággal ellátni a munkáját. A Pécsi Orvostudományi Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás intézetében töltött éveimben az ápolói létszám növelésével a legsúlyosabb betegek halálozása több mint 90 százalékról csaknem 60-ra csökkentettük. Persze tudom, hogy a jelenlegi covidos helyzetben ezt nem lehet megoldani, és immár hónapok óta iszonyú teher sújtja az intenzíves orvosokat, ápolókat úgy, hogy még a járvány előtt sem adatott meg a legtöbb magyar intenzív terápiás osztálynak (ITO), hogy legalább az 1 szakápoló:2 beteg arányt tartani tudják. Márpedig egy ITO minősége alapvetően a szakápolói munkán múlik.

Meddig maradhat károsodás nélkül gépen a beteg?

Ezt nem lehet definiálni, de alapvetően minél hamarabb lekerül a gépről, annál jobb lesz az életkilátása.

Ez esetben mi értelme van a covidos betegek esetenként hetekig történő gépen tartásnak?

Ezt mindig az ellátó csapatnak kell eldöntenie, mármint azt, hogy van-e értelme folytatni a kezelést, akár hetekig. Alapvetően nem azért tartjuk a beteget a gépen, mert „nincs jobb dolgunk”, hanem azért, mert nem érett meg a helyzet a gépről történő leszoktatáshoz.

Az intenzíves betegeknél, és így a covidos betegek többségénél is, sajnos gyakori az egyéb, életfontosságú szervek diszfunkciója. Ezek az agy, a szív, tüdő, vese, vérképző rendszer, bél-, és emésztő-traktus károsodása. Ezeket folyamatosan monitorozzuk az intenzív osztályon, s ha szükséges, eszközös, gyógyszeres terápiákkal támogatjuk, hogy a szervezet időt nyerjen ahhoz, hogy kiheverje az őt ért inzultust. Sok esetben akár hosszú hetekig is gépi lélegeztetésen marad a beteg, mindaddig, amíg van remény a megmentésére. Fontos megjegyezni azonban, hogy az intenzív terápia csak a felét tudja adni a gyógyuláshoz szükséges feltételeknek. A másik feléhez a beteg testi és lelki tartalékaira is szükség van.

Az altatott beteg hogyan képes mozgósítani lelki tartalékait?

Nagyon fontos, hogy az egészségügyi szakemberek mellett a betegek számíthassanak a családtagjaira, barátaikra. A lélegeztetőgépre kerülés előtt és a lélegeztetés alatt is folyamatosan kommunikálni kell velük. A hozzátartozókat naponta tájékoztatni kell szerettük állapotáról. És nem a betegágy mellett, hanem egy erre dedikált konzultációs helységben, ahol az osztályvezető orvos, az ápoló, a rezidens/ügyeletes kolléga ülnek le vele beszélgetni. Nem néha, hanem minden nap! Ez része a munkánknak.

Tudom, a jelenlegi veszélyhelyzetben, amikor túlzsúfoltak az intenzív osztályok, ez szinte lehetetlen, erre nincs idő, nincs kapacitás, bár van ahol megoldották, ha nem is úgy, mint békeidőben. Ám mi, orvosok gyakran a békeidőben is elfelejtkezünk arról, hogy nem populációt, hanem individuális beteget kezelünk. Ha valamilyen tanúságot le lehetne vonni a jövőre nézve, azt mondanám, hogy az intenzív ellátásban a korszerű eszközök és elegendő szakembergárda mellett szükség van a beteg és hozzátartozója részére nyújtott folyamatos törődésre, minden egyes beteg tiszteletére.

A beteg méltóságát sérti, ha nincs legalább függönnyel elválasztva egyik betegágy a másiktól, nem segíti a felépülését, ha nem biztosítjuk számára, hogy rendszeresen találkozzon a hozzátartozóival. Az intenzív osztályon nincs kivétel, minden beteget egyformán kezelünk, ugyanolyan tisztelettel, és főleg szeretettel kell forduljunk minden beteg felé. Ha megenged egy személyes példát, elmondanám: Az én édesanyám ugyanolyan ellátást, törődést kapott a mi intenzív osztályunkon, mint az éppen akkor mellette fekvő hajléktalan.

Nehéz megszólalni ez után, de mégis visszatérnék a gépi lélegeztetésre. Mikor és hogyan veszik le a beteget a gépről?

Bár könnyebbnek tűnik, hiszen a siker felé vezet, mégis nehezebb ez a beavatkozás, mint a gépre helyezés, ezért nagyon óvatosan kell eljárnunk. Ha látjuk, hogy javul a beteg állapota, amit a különféle eszközös és laborvizsgálatok is igazolnak, a folyamatos monitorozás mellett elkezdjük a leszoktatást. Csökkentjük a szedáció mértékét, a légzéstámogatást, s ha már kommunikál is, és az izomereje is megfelelőnek tűnik: kihúzzuk a tubust. Persze egy ideig még támogatjuk a légzését.

Milyen esetben kerül sor gégemetszésre? Ettől is sokan tartanak.

Ha például nem sikeres a gépről való leszoktatás, úgy megfelelő időben, tapasztalt orvos egy 15-20 perces beavatkozással gégemetszést (helyesebben tracheostomiát) végez. Ekkor a száj helyett, egy nyaki metszésen át egyből a légcsőbe kerül a tubus, és azon keresztül folytatódik a lélegeztetés. Ez esetben a beteget már ébreszthetjük, hiszen nem zavarja a szájában lévő műanyag cső, tud enni és inni, kommunikálni. Ez ma már rutin beavatkozás, igazából nem kell tartani tőle, és nem összekeverendő a gégetumoros betegek végleges légútbiztosításával, ugyanis ez a helyzet az állapot javulásával teljes mértékben visszafordítható.

A hazánkban rendelkezésre álló lélegeztetőgépek azonos minőségű ellátásra képesek?

Igen, a hazai géppark korszerű. Ma már szinte mindegy, hogy milyen gyártmányú a lélegeztetőgép, inkább az orvos szakképzettségén múlik a sikeres lélegeztetés.

Egy éve jelent meg a közbeszédben egy hazai fejlesztésű, ám immár több nemzetközi céget és szakembert maga köré gyűjtő csoportos, egyszerre akár 10-50 beteget ellátó lélegeztető rendszer terve, amelyet többen tömeg lélegeztető rendszernek neveztek el, s amely nem csak kórházi, hanem tábori körülmények között is alkalmazható lehet. Mi a véleménye erről?

Nem ismerem a rendszert, lehet, hogy tömegkatasztrófa esetén ez átmeneti megoldás lehet, nem tudom. Viszont 30 éve lélegeztetek betegeket, és azt gondolom, hogy semmilyen rendszer sem helyettesítheti a beteg mellett lévő orvost. És ebben csak megerősít a New England Journal of Medicine szaklapban 2000-ben megjelent mondat, amely Tobin professzortól származik és a lélegeztetés újonnan felfedezett bizonyítékaira vonatkozott: „Semmivel nem helyettesíthető az az orvos, aki a lélegeztetőgép mellett áll, aki a szükséges beállításokat kezeli, és aki a beállítások eredményességét ellenőrzi.”

Egyre gyakrabban hallani a post covid szindrómáról, itthon is. Mire számíthatnak a fertőzésen sikeresen átesett páciensek?

Itthoni adatokat még nem ismerek, de biztosan nálunk is sor kerül a post covidos betegek panaszainak elemzésére. Néhány hete a Journal of American Medical Association (JAMA) tekintélyes orvosi szaklapban megjelent COMEBAC tanulmányban barátom, a francia Xavier Monnet professzor és társai közöltek egy vizsgálatot, amelyet 478 COVID 19 betegséget túlélő csoport telefonos interjúja alapján készítettek. A vizsgálatba vont covidos betegeket 2020. március 1. és május 29. között kezelték egy franciaországi egyetemi kórházban.

A tanulmány szerint 244 beteg (51%) legalább egy új tünetről számolt be. 434 páciens közül 134 esetben (31%) fáradtságról panaszkodtak. Kognitív tünetek (megismerési, információfeldolgozási és gondolkodási tevékenységgel kapcsolatos tünetek) 86 esetben (21%) fordultak elő, a 478 megkérdezett közül nehézlégzés pedig 78 esetben (16%) maradt meg. Az ambuláns rendelésen értékelt 171 betegnél (63%) CT vizsgálatot végeztek, náluk tüdő rendellenességeket, elsősorban finom foltos homályokat és 19%-ban kötőszövetes rostos elfajulásra utaló elváltozásokat figyeltek meg.

A tanulmány a betegek egy csoportjának klinikai állapotát mutatja be 4 hónappal a COVID-19 betegség kórházi ápolása után, de a szakemberek szerint a hosszabb távú eredmények megértéséhez további kutatásokra van szükség.

Nálunk is egyre több a gyógyult COVID beteg, de sajnos sok a halálozás. Ön szerint mi az oka annak, hogy hazánkban a nemzetközi átlagnál többen vesztik el az életüket a COVID betegségben?

Válasz még nincs rá, mint ahogy arra sincs, hogy az első hullámban ez miért nem volt így. Akkor igen alacsony számú volt a halálozás. Elképzelhető, hogy a magasabb halálozásban közrejátszik az új vírusvariáns, hogy rosszabb a betegek általános egészségi állapota. De az sem kizárható, sőt, hogy a szükségesnél kevesebb a szakorvos és az intezíves szakápoló. Az is lényeges, hogy ugyan lehet valaki látszólag fitt, egészséges, ám a covid - mint minden betegség - lefolyása elsősorban attól függ, hogy hogyan reagál rá az egyes ember immunrendszere, és nagyrészt ez befolyásolja a gyógyulását, a szövődményeket, és az életkilátásait.

Helyénvaló vagy túlzó a kérdésem: a gépi lélegeztetés vagy az immunválaszt kiváltó oltás között válasszunk?

Mindenképpen helyénvaló. Mindenki oltassa be magát. Csak ezzel kerülhetjük el a járvány további terjedését.
És végezetül, ha visszatérhetek az első kérdésére, amely szerint a járvány kitörésével az intenzív osztályok és az ott dolgozók kerültek rivalda fénybe. Nem a szakmát, az orvost, a fiskális szempontokat, hanem végre a „mi a jó a betegnek?” elvét kéne érvényesíteni, az „egyéb” szempontok helyett a beteget helyezni a középpontba.

És akkor egyértelművé válik, hogy neki szüksége van a 24 órában egy rá figyelő felkészült, és kipihent szakmai gárdára, orvosra, ápolóra, gyógytornászra, dietetikusra, gyógyszerészre, pszichológusra, stb. Arra, hogy a hozzátartozóit bármikor láthassa, még járvány idején is, hogy ne a finanszírozáshoz igazítsák az ő ellátását, hanem azt igazítsák őhozzá. És még sorolhatnám, de az már egy újabb beszélgetést igényelne.