Az egészség logikája: a felfedezéstől a működő rendszerig (3.rész)

A XX. század valódi egészségsikerének ezért csak egyik összetevője volt az orvostudomány és a közegészségügyi tudás fejlődése. A másik az a társadalmi és intézményi rendszer, amely képes volt mindezt emberek millióinak életében alkalmazni.

A század elején az orvoslás még jelentős részben egyéni szolgáltatás volt. A beteg felkereste az orvost, az orvos pedig saját tudása és lehetőségei szerint kezelte.

Kórházak, egyetemek, egyházi, önkormányzati és jótékonysági intézmények természetesen már léteztek, de nem alkottak egy általánosan hozzáférhető, egységesen szabályozott és összehangolt, a teljes országra és lakosságra kiterjedő rendszert. A korszerű egészségügy felépüléséhez ezt a területileg, szakmailag és tulajdonosi szempontból is széttagolt világot kellett intézményesen megszervezni. 

Az összehangoló szervezés egyik alapja az egységes orvos- és szakemberképzés lett. A század során az orvosképzés egyetemi, tudományos és klinikai alapokra került, meghatározott tantervvel, vizsgákkal, gyakorlati képzéssel és szakképesítésekkel.

Az 1910-ben megjelent amerikai Flexner-jelentés például 155 orvosképző intézmény között tárt fel jelentős különbségeket a felvételi követelményekben, a tantervekben, a felszereltségben és a diplomák követelményeiben. Hatása messze túlmutatott az Egyesült Államokon: az orvosképzés egyre szorosabban kapcsolódott az egyetemekhez, a kutatáshoz, a laboratóriumokhoz és az oktatókórházakhoz.

Magyarországon az egyetemi orvosképzés jóval korábban, 1770-ben indult meg a nagyszombati egyetem orvosi karán, kezdetben öt tanszékkel. 

A kar Nagyszombatból – Kempelen Farkas irányítása mellett 250 évvel ezelőtt – Budára, majd Pestre költözött, és a XIX–XX. század során fokozatosan kiépültek az elméleti intézetek, a klinikák, az oktatókórházak és az orvosi szakmák képzési helyei. A XX. században egyre nagyobb szerepet kapott a gyakorlati klinikai oktatás, a szakorvosképzés és az orvosok szervezett továbbképzése is.

Az orvosok mellett fokozatosan önálló, szabályozott képzést kaptak az egészségügy más hivatásai is. Az 1915-ben megalakult Országos Stefánia Szövetséghez kapcsolódóan elindult a magyar védőnők képzése. Az eleinte néhány hetes képzés 1918-tól három hónapra, majd hat hónapra, egy évre, 1925-től pedig két évre bővült.

A védőnői szolgálat az anya- és csecsemővédelem, később a családok és a helyi közösségek egészségvédelmének országosan megszervezett, sajátosan magyar intézményévé vált.

Az ápolók, gyógyszerészek, gyógytornászok, mentőtisztek, dietetikusok, laboratóriumi és képalkotó szakemberek képzése ugyancsak fokozatosan egységesült, majd a század második felében egyre több szakma képzése került felsőoktatási szintre. Az egészségügyi tudás alkalmazása így az egyéni orvosi tevékenységből mindinkább szervezett, több szakma együttműködésére épülő munkává vált. 

A képzés mellé jogi és szakmai szabályozás épült. Meghatározták, ki végezhet gyógyító tevékenységet, milyen feltételekkel működhet kórház, rendelő, laboratórium vagy gyógyszergyár, hogyan kell engedélyezni a gyógyszereket és az orvostechnikai eszközöket. Szakmai kollégiumok, hatóságok, kamarák, tudományos társaságok és etikai testületek jöttek létre.

A diagnosztikai és terápiás eljárások fokozatosan standardizálódtak. Az ellátás többé nem csupán az egyes orvos tudásán, tapasztalatán és lelkiismeretén alapult: megjelent az intézményes minőségbiztosítás és a szakmai felelősség rendszere, az empirikus, tapasztalati gyógyítás talaján pedig fokozatosan kialakult a tudományos bizonyítékokon alapuló orvoslás.

Ezzel párhuzamosan létrejött az ellátás ma ismert struktúrája. Elkülönült az alapellátás, a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-ellátás. Szakosodtak a kórházi osztályok, kiépült a sürgősségi és mentési rendszer, a vérellátás, a rehabilitáció, az anya- és gyermekvédelem, az iskola-egészségügy, az otthonápolás és később a hospice. Megjelentek azok az országos intézetek, járványügyi hálózatok, laboratóriumok és nyilvántartások is, amelyek már nem csupán az egyes beteggel, hanem a teljes népesség egészségi állapotával foglalkoztak.

Az egészségügy súlyának növekedését az államigazgatás átalakulása is jól mutatja. A közegészségügyi feladatokat korábban jellemzően belügyi, szegényügyi vagy munkaügyi igazgatási egységek kezelték.

A XX. században azonban egyre több országban jelentek meg az egészségügyért felelős önálló minisztériumok. Nagy-Britanniában 1919-ben hozták létre az Egészségügyi Minisztériumot, amely átvette a korábban több kormányzati szerv között megosztott feladatokat.

A második világháború után ez az intézmény vezényelte le az 1948-ban induló National Health Service megszervezését is. Magyarországon az egészségügyi közigazgatás alapjait már az 1876. évi közegészségügyi törvény lefektette.

Az egészségügy 1917-ben jelent meg önálló népjóléti miniszteri felelősségként, majd 1950-ben létrejött az Egészségügyi Minisztérium. Ez nem pusztán szervezeti változás volt. Azt fejezte ki, hogy a gyógyítás, a járványügy, az intézményhálózat, a szakemberképzés és az ellátás megszervezése önálló, országos irányítást igénylő kormányzati területté vált.

A rendszer működéséhez azonban a szakmai, igazgatási és ellátási struktúra önmagában nem volt elegendő. Meg kellett oldani a finanszírozását és az intézmények közötti pénzelosztást is. A modern betegút során ugyanis a páciens akár egyetlen betegséggel is számos, szervezetileg és gazdaságilag elkülönült szereplővel kerülhet kapcsolatba. Felkeresi a háziorvost, laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálaton vesz részt, járóbeteg-szakrendelésre, kórházba kerülhet, gyógyszert vált ki, rehabilitációt vagy otthoni szakápolást vesz igénybe.

Eközben kapcsolatba kerülhet a gyógyszertárral, a munkahely-egészségüggyel, a tisztiorvosi vagy más hatósági rendszerrel is. Ahhoz, hogy e szolgáltatások ellenértéke minden résztvevőhöz eljusson anélkül, hogy azt a betegnek minden egyes találkozáskor közvetlenül kellene megfizetnie, összehangolt pénzbeszedési, kockázatközösségi és finanszírozási rendszerre volt szükség.

A modern orvoslás ráadásul egyre hatékonyabbá, ugyanakkor egyre összetettebbé és költségesebbé vált.

Egy kórházi kezelés, műtét vagy hosszan tartó terápia költségét az emberek többsége nem tudta volna közvetlenül megfizetni. Ezért a finanszírozás az egyéni fizetőképességtől a kockázatok valamilyen formájú közösségi megosztása felé mozdult el. 

A folyamat már a német kötelező betegbiztosítás 1883-as bevezetésével elkezdődött, de a XX. században teljesedett ki. Az európai országokban – eltérő szervezeti megoldásokkal – alapvetően társadalmi szintű finanszírozási rendszerek alakultak ki. Egyes államok kötelező társadalombiztosításra, mások adókból fenntartott nemzeti egészségügyi szolgálatra, megint mások ezek kombinációjára építettek. Közös elvük a szolidaritás: mindenki teherviselő képessége szerint járul hozzá a rendszerhez, és egészségi szükséglete szerint részesül az ellátásból.

Az Egyesült Államok ezzel szemben alapvetően egyéni – általában munkáltatón keresztül fizetett – biztosításokra épülő rendszert alakított ki. Itt az ellátáshoz való hozzáférés és az igénybe vehető szolgáltatások köre jóval szorosabban kapcsolódik az egyén biztosítási jogviszonyához, az általa vagy munkáltatója által megvásárolt biztosítási csomaghoz és a vállalt önrészhez.

Az igazsághoz tartozik, hogy mára az amerikai rendszer sem kizárólag magánbiztosítási rendszer. A veteránok számára fokozatosan kiépült a ma már országos, integrált ellátóhálózatként működő Veterans Health Administration. 1965-ben pedig létrejött az időseket és egyes más jogosulti csoportokat biztosító Medicare, valamint az alacsony jövedelműek egészségügyi ellátását támogató Medicaid. 

Ezekkel az Egyesült Államokban is megjelentek, majd fokozatosan bővültek a társadalmi szintű kockázatmegosztás elemei. A nemzeti rendszerek fölött időközben nemzetközi intézményi szint is létrejött.

A két világháború között működő Népszövetség Egészségügyi Szervezete már foglalkozott a járványügyi információk és egészségügyi statisztikák nemzetközi cseréjével, a haláloki nyilvántartások egységesítésével, valamint közegészségügyi szakemberek képzésével és az országok közötti tapasztalatcserével.

Ezt a nemzetközi együttműködést emelte új szintre az 1948-ban megalakult Egészségügyi Világszervezet. A WHO feladata lett a nemzetközi egészségügyi munka irányítása és összehangolása, a szakmai normák kialakítása, a járványok elleni közös fellépés és az országok egészségügyi rendszereinek támogatása.

Az egészség ezzel végleg kilépett a beteg és az orvos magánügyének világából, és nemzeti, majd globális intézményi kérdéssé vált. A XX. században tehát az orvostudomány és a közegészségügyi tudás eredményeire épülve megszerveződött egy önálló rendszer: az orvosi egészségügy.

Saját intézményeket, szakmákat, képzési rendet, jogi kereteket, hatóságokat, irányítást és finanszírozási logikát kapott. Középpontjában a betegségek felismerése és kezelése, az élet megmentése, a fájdalom csökkentése, a fertőzések visszaszorítása és az elveszett működőképesség helyreállítása áll. Finanszírozása jellemzően valamilyen kockázatmegosztáson és harmadik fél – az állam vagy a biztosító – általi fizetésen alapul. A XX. század egészségsikerei ezért nem egyszerűen a nagy orvosi és közegészségügyi felfedezések sikerei.

Annak a társadalmi képességnek a sikerei is, amellyel országos, illetve nemzetközi intézményrendszert szerveztünk köréjük.

Ez a rendszer ma is nélkülözhetetlen, és fejlődése a XXI. században sem ért véget. Nagy kérdés azonban, hogy a mai kor egészségügyi kihívásaira megfelelő választ és megoldást tud-e adni. 

Meglátásom szerint a növekvő kiadások mellett megtorpanó egészségfejlődés problémakörének vizsgálatát itt kell kezdenünk. Vajon ez a komplex rendszer elegendő-e önmagában azokhoz az egészségkihívásokhoz, amelyek már nem elsősorban a kórházakban és rendelőkben, hanem az emberek mindennapi életében keletkeznek?

Adatforrások: Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching – The Flexner Report; Semmelweis Egyetem – A Semmelweis Egyetem részletes története és A hazai védőnőképzés története; The National Archives – Public health and social policy in the 20th century; NHS England – Milestones of the NHS; Magyar Nemzeti Levéltár – Az államigazgatás felsőbb szervei; International Labour Organization – a társadalombiztosítás történeti fejlődése; Centers for Medicare amp; Medicaid Services – History of Medicare and Medicaid; U.S. Department of Veterans Affairs – Veterans Health Administration; The Rockefeller Foundation Annual Report 1927 – The Health Organization of the League of Nations; World Health Organization.

A szerző életmódorvos-háziorvos, marketing-minőségirányítási közgazdász, egészségügyi menedzser