A hazai egészségügyi rendszer felépítése egy rendszerszervező szemével - Király Gyula írása

MAG2020. szept 1.Király Gyula
A rovat támogatója:

Az ország lakosságának egészségügyi ellátása érdekében az egészségpolitikának - összhangban az ország politikai céljaival -, társadalmi értékválasztási döntést kell hozni. Kell tennie ezt azért, mert a javak előállításának egyik legfontosabb erőforrása az emberi munkaerő. A megfelelő mennyiségű és minőségű munkaerő biztosításához az állampolgárok fizikai és szellemi egészsége szükséges. Ezért az egészségügyi ellátás alapvetően termelő ágazatnak tekinthető, munkaerő újratermelő ágazatnak.

Az egészségügyi ágazatra vonatkozó egészségpolitikai stratégiai döntésnek meg kell határoznia az egészségügyi közfinanszírozás kereteit.

A két szélsőérték ebben a kérdésben a teljes állami finanszírozás felvállalása valamennyi állampolgár gyógyítása terén, a másik pedig az abszolút egyéni öngondoskodás kikényszerítése.

A két szélsőség sehol sincs jelen a világon, hiszen a társadalmak egyrészt valamilyen szinten mindenhol gondoskodnak tagjaikról, másrész sehol sem korlátlanok az egészségügyre fordítható állami források.

Az európai társadalmi értékrendben a szolidaritás elvű egészségbiztosítás a domináns, míg az USA államaiban az egyéni betegbiztosítás a jellemző.

A közfinanszírozás mértéke az ország gazdasági teljesítőképességének függvénye. Érdemes az egészségügyi közfinanszírozás szabályozórendszerét, mechanizmusait úgy felépíteni, hogy - a társadalom (és az orvos szakma) által felállított prioritások alapján - az állam által vállalt egészségügyi szolgáltatások, az erre fordítható összeggel együtt változhassanak.

Az egészségügyi ellátás állami forrásai különböző módon teremthetők elő. A jellemző módszerek a járulék, az adó illetve a kettő együttes alkalmazása. Európában többnyire a munkajövedelmekből járulékkal vagy adóval történő elvonás, míg az önhibájukon kívül munkajövedelemmel nem rendelkező társadalmi rétegek (nyugdíjasok, gyermekek, tanulók, rokkantak, regisztrált munkanélküliek, szociálisan rászorultak stb.) helyett az állam csoportosít át az egészségügyi ellátásra az egyéb módon befolyó adókból.

Egy ország egészségügyi rendszerét csak azok után lehet megalkotni, változtatni, megreformálni, ha a fenti elvi egészségpolitikai döntések tekintetében konszenzus alakul ki.

Abban az esetben, ha nincs egyezség a társadalmon (politikai pártokon) belül az alapvető értékek megjelenésében, akkor nincs értelme az egészségügy szervezeti struktúrájának, intézményrendszerének, finanszírozási formáinak kérdéseiről beszélni.

Összességében komoly politikai kérdés ez, ami a társadalom valamennyi szereplőjét érinti.

Olyan antagonisztikus ellentéteket kell kezelni, ami érint generációs ellentéteket („a fiatalok állják az idősebbek ellátását”), társadalmi rétegek közötti egyenlőtlenségeket („az aktív munkaviszonyban lévők fedezik a passzívak és rászorulók költségeit”), valamint az egészségesek és betegek tudatát („aki egészséges az minimalizálná a befizetéseit, aki beteg, az maximális ellátást igényelne”).

Mivel ez a dilemma megközelíthető több nézőpontból is, ezért a politika számára nehezen kezelhető, kockázatos kérdés az egészségbiztosítás problémakör egésze. Növeli a kockázatot a média érzékenysége és kiszámíthatatlansága a rászorulók ellátásának bárminemű korlátozása esetén.

Feltételezett célállapot

Az eddig kikristályosodott álláspontok alapján az a konszenzus feltételezhető, hogy az ország szolidaritás elvű, döntően közfinanszírozásra épülő egészségbiztosítási rendszert kíván állampolgárai számára biztosítani.

A társadalom mára már Magyarországon is elfogadta, hogy bizonyos egészségügyi ellátások nem tartoznak a közfinanszírozott körbe (plasztikai sebészet, bizonyos fogászati ellátások, szépészeti beavatkozások, stb.). A fejlett országok is meghatározták a teljes mértékben közfinanszírozásban nyújtott szolgáltatások körét, illetve a részben (százalékos mértékben) közfinanszírozott ellátásokat is (ez utóbbi a gyógyszer ártámogatáson belül teljesen elfogadott hazánkban is).

A társadalom, illetve a piac azonban joggal elvárja, hogy a közfinanszírozott ellátások köre legyen egyértelműen és pontosan meghatározva, objektív paraméterekkel definiálva. Ameddig ez nem történik meg, addig a korrupció, a protekcionizmus jelen van, illetve felütheti a fejét egyes kevésbé hozzáférhető szolgáltatások tekintetében.

Az egészségügyi ellátásokhoz történő egyenlő hozzáférés minden demokratikus berendezkedésű állam számára kívánatos cél.

Döntés-előkészítési folyamatok

Az egészségbiztosítás által finanszírozott termékek és szolgáltatások körét, valamint a közfinanszírozott ellátás alanyait pontosan meg kell határozni.

Ennek a definíciónak összhangban kell lenni az ország szociális ellátó rendszerével (nyugdíjrendszer, rokkantak gondozása, szociális ellátás, stb.), munkaügyi rendszerével (munkanélküli ellátás, munkajövedelem kiesés pótlásának rendszere), oktatási berendezkedésével (orvosi egyetemek  finanszírozása).

Ezen kívül tekintettel kell lenni a társadalom demográfiai jellemzőire (munkaképes korú lakosok aránya), a társadalmi kulturális hagyományokra, értékrendekre (nők foglalkoztatása, gyermek születés támogatása, rászorultak gondozása stb.). Az összefüggések meghatározásának pontossága nagyon fontos, hiszen a szabályozó rendszer paramétereinek száma magas, így a különböző döntések okozta változások mérése és értékelése körültekintést igényel.

A közfinanszírozott egészségbiztosításon belül a következő alrendszerekről kell dönteni:

  • Járványügy, közegészségügy, katasztrófa elhárítás, hadiegészségügy
  • Prevenció, szűrés, munkaegészségügy
  • Pénzbeli ellátás (munkajövedelem pótlás)
  • Nyugdíj korhatár alatti rokkant megállapítás és ellátás
  • Egészségügyi szolgáltatások, ellátás és terméktámogatás

Az államok jelentős része az egészségbiztosítási körön kívülinek tekintik a járványügyi-, közegészségügyi kérdésekkel, katasztrófa elhárítással és a hadieseményekkel kapcsolatos egészségügyi ellátásokat. Az ezekkel kapcsolatos költségeket központi állami pénzalapokból finanszírozzák.

A prevenció és szűrés kérdése szintén független az egyén élethelyzetétől, inkább az állami szerepvállalás mértékének kérdése. Ezért ez is inkább központi állami költségvetésből finanszírozott szolgáltatások biztosításával oldható meg. A munkaegészségügy finanszírozása pedig általában a munkáltatókra terhelt költség, mivel ennek alanyai kizárólag a munkavállalók. A foglalkozásegészségügy keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatás jellege a munkahely sajátosságaitól függ, amire azért a szabályozásnál érdemes tekintettel lenni.

A pénzbeli ellátások, valamint a nyugdíj korhatár alatti rokkant megállapítás és ellátás alrendszerek tartozhatnak az egészségbiztosítási rendszerhez, de része lehet a szociális ellátással foglalkozó területnek is.

A szűken vett egészségbiztosítási rendszer tehát két alrendszerből áll, a természetbeni szolgáltatásokból és a természetbeni ártámogatásokból.

A társadalom számára egyértelműen meg kell határozni az egészségbiztosítási ellátások körét. Alapvetően nem is igazából „egészség biztosítás”-ról van szó, hanem „betegség gyógyítás”-ról. Ez azért fontos, mert az egészség biztosítása nem pontosan meghatározható fogalom, beletartozik az életmód, a táplálkozás, a közvetlen környezet milyensége, valamint a környezetvédelem egésze.

(Egyedüli kivétel általában a betegség gyógyításán kívül a terhesség alatti gondozás, a szülés és a csecsemő gondozás finanszírozása. Mivel a gyermek vállalás, azaz a terhesség nem betegség, ezért ezt a kérdéskört külön illik szabályozni, de mindenképpen az egészségbiztosításon belül, hiszen az ellátó intézményrendszer közös. Ezért a nem kívánt terhesség elkerülésének költségei - az egészségügyi okból történő beavatkozás kivételével - általában nem támogatottak.)

Rendszermodell meghatározása

Az egészségbiztosítási rendszer felelősségi körének és korlátainak meghatározása után a legfontosabb kérdés az alrendszereken belüli döntések megalapozásához szükséges adatok megléte, részletezettsége, naprakészsége és pontossága. A megfelelően előkészített, strukturált és idősoros adatok gyűjtése, ellenőrzése, tárolása elengedhetetlen a jó és megalapozott döntés-előkészítési munkához.

A közfinanszírozotti egészségügyi ellátórendszer felépítése országonként más és más struktúrában történt, illetve történik. Sok függ a társadalmi elvárásoktól, a kulturális szokásoktól, a nemzeti jövedelem nagyságától és a különböző kormányok egészségügyet érintő prioritás meghatározásaitól.

A fentartható intézményi struktúra és a társadalmi igényekhez igazodó kapacitások meghatározásához mindenekelőtt a lakosság egészségi állapotának, azaz a szükségletnek a pontos ismerete szükséges.

Ez az alapellátásban dolgozó háziorvosok adatainak (törzskartonok), az egészségfejlesztési irodák (EFI) százezres nagyságrendű egészségi állapot felmérő kérdőíveinek és az elmúlt 15-20 év idősoros igénybevételi adatainak (NEAK) a feldolgozásával előállítható, azaz a rendelkezésünkre áll.

A szakmai és egészségpolitikai preferenciák meghatározása után operációkutatási (tömegkiszolgálási) módszerek segítségével

pontosan meghatározható, hogy milyen progresszivitási szinten, milyen szakmában, a lakosságszámhoz igazodó mértékben hol és milyen kapacitással (ágyszám, szakrendelési óraszám) kell építeni (megtartani, bezárni), üzemeltetni kórházat, szakrendelőt, diagnosztikai egységet, berendezést és egyéb egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézményt, szervezetet.

Ezzel a módszertannal folyamatosan hozzáigazítható a fentartható egészségügyi intézményrendszer az ország mindekori anyagi lehetőségeihez.

Az így kialakított intézményi és szolgáltatói rendszer működtetéséhez fejlett közfinanszírozási rendszer is szükséges.

A finanszírozási technikák (bázis, teljesítmény vagy hibrid) azonban csak a működtetést támogató érdekeltségi rendszert és a minőséget biztosító ellenőrzést hivatottak szabályozni, ezért ha csak ezeket változtatjuk, akkor maga a rendszer nagy mértékben nem változik, így a hibák, működési zavarok konzerválódnak és újratermelődnek.

A szerző egészségügyi informatikus, rendszerszervező, az OEP volt informatikai főigazgató-helyettese